Tratamento homeopático da depressão: relato de série de casos

Caras e caros colegas, Nossos modestos recursos computacionais não nos permitiram adequar as  tabelas e algum texto a nosso formato. Mesmo assim publicamos este material da psiquiatria da USP porque está excelente. Contamos com sua compreensão. Relato de Caso Tratamento homeopático da depressão: relato de série de casos Homeopathic treatment of depression: series of case report Ubiratan Cardinalli Adler1, Nielce Maria de Paiva2, Amarilys de Toledo César3, Maristela Schiabel Adler4, Adriana Molina5, Helena Maria Calil6 1 Médico homeopata, mestre em Ciências, doutorando do Departamento de  Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). 2 Médica homeopata, assistente de Pesquisa Clínica – Pós-graduação em  Homeopatia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). 3 Farmacêutica homeopata, doutora em Saúde Pública, professora de  Pós-graduação em Homeopatia da FMJ. 4 Médica homeopata, mestre em Ciências, professora da Pós-graduação em  Homeopatia da FMJ. 5 Farmacêutica homeopata, mestre em Ciências, professora da Pós-graduação  em Homeopatia da FMJ. 6 Médica psiquiatra, chefe da disciplina de Psicofarmacologia do Departamento  de Psicobiologia da Unifesp/EPM. Endereço para correspondência: Helena Maria Calil. Rua Napoleão de Barros, 925, Vila Clementino – 04024-002 – São Paulo, SP.  E-mail: hmcalil@psicobio.epm.br Resumo Contexto: Não há estudos metodologicamente adequados sobre a eficácia da  homeopatia na depressão. Relatos de casos clínicos são os primeiros degraus da  evidência clínica, a caminho de estudos controlados. Objetivos: Relatar  resultados preliminares do tratamento homeopático de pacientes com depressão  no SUS de Jundiaí. Métodos: Revisão dos prontuários dos casos novos, atendidos  entre março e dezembro de 2006. O diagnóstico foi confirmado por entrevista   estruturada. Os pacientes receberam homeopatia individualizada e a evolução  foi avaliada pela escala de Montgomery & Åsberg (MADRS). Resultados: Foram  tratados 15 casos e observou-se resposta terapêutica (redução maior que 50%  dos escores de depressão) em 14 pacientes (93%), após uma média de sete  semanas de tratamento; um paciente apresentou piora clínica e foi encaminhado  ao tratamento convencional. O escore média (± dp) na Escala de Avaliação de  Depressão de Montgomery-Åsberg diminuiu de 24,9 (± 5,8) a 9,7 (± 8,2, p < ,0001) na segunda avaliação, resultados mantidos no decorrer da terceira e quarta  consultas. Conclusões: Os resultados sugerem que a homeopatia pode ser uma  alternativa terapêutica no tratamento da depressão, mas estudos randomizados e  controlados são necessários para se testar a eficácia e segurança do tratamento  homeopático dos transtornos depressivos. Adler U.C. et al. / Rev. Psiq. Clín 35 (2); 74-78, 2008 Palavras-chave: Homeopatia, depressão, SUS, relato de série de casos. Abstract Background: Evidence for the efficacy of homeopathy for depression is limited  due to lack of clinical trials of high quality. Case reports are the first steps of  clinical evidence, towards controlled trials. Objectives: To report preliminary  results of homeopathic treatment of depression in Jundiai’s public health system,  Sao Paulo. Methods: Review of the medical records of new patients, treated  between March and December 2006. Their diagnosis was confirmed by a  semi-structured interview. Patients received individualized homeopathy and their  response was measured by the Montgomery & Åsberg depression scale (MADRS).  Results: Fifteen patients were treated and response (more than 50% decrease of  MADRS scores) was observed in 14 patients (93%), after an average of seven  weeks of treatment; one patient had clinical worsening and was refered to  conventional antidepressant therapy. The MADRS mean scores (± dp) decreased  from 24.9 (± 5.8) to 9.7 (± 8.2, p < .0001) in the 2nd evaluation, and these results  signifcance were sustained through the 3rd and 4th assessments. Discussion:   these results suggest that homeopathy may be an alternative therapeutics for  depression, but randomized and controlled studies are needed to test the efficacy  and safety of the homeopathic treatment of the depressive disorders. Adler U.C. et al. / Rev. Psiq. Clín 35 (2); 74-78, 2008 Key-words: Homeopathy, depression, public health system, series of case reports. Introdução O tratamento convencional da depressão com antidepressivos apresenta resposta terapêutica, ou seja, redução maior que 50% do escore basal1 em torno de 50% a  60% dos pacientes tratados2. Os antidepressivos não impedem altos índices de  recorrência da doença3,4, produzem efeitos adversos freqüentes e clinicamente  relevantes5, sendo até evitados por pacientes mais idosos após uma experiência  negativa com seu uso6. A depressão é um dos principais motivos para o uso de terapias alternativas e complementares nos Estados Unidos7 e o tratamento homeopático é uma das  alternativas terapêuticas procuradas por esses pacientes. A Homeopatia é uma terapêutica desenvolvida pelo médico alemão Christian  Friedrich Samuel Hahnemann (1755-1843), reconhecida como especialidade  médica no Brasil desde 1980, reconhecimento reafirmado em 2002, por meio da  Resolução CFM no 1634/2002. A recém-publicada Portaria no 971 do Ministério da Saúde (DOU, Seção 1, nº 84,  04/05/2006, p. 20) aprovou a Política Nacional de Práticas Integrativas e  Complementares (PNPIC), estabelecendo diretrizes para a incorporação da  Homeopatia ao SUS e para avaliação da atenção homeopática em parceria com  instituições formadoras, universidades, faculdades e outros órgãos dos governos   federal, estaduais e municipais. Antecipando-se à Portaria 971, em agosto de 2003 a Faculdade de Medicina de  Jundiaí, São Paulo, inaugurou o único curso de Especialização em Homeopatia no  país oferecido por uma Faculdade de Medicina e aprovado pelo Conselho Estadual de Educação (http://www.fmj.br). A partir de fevereiro de 2004, o ambulatório-escola de Homeopatia passou a  funcionar como um serviço de atenção secundária à saúde, recebendo  encaminhamentos da rede básica, direcionados para a primeira especialidade ou  projetos de pesquisa dos preceptores, como é o caso do ambulatório de  homeopatia e transtornos depressivos. Se ainda não existem evidências científicas favoráveis ao uso da Homeopatia na  depressão, também não as há em contrário, pois os poucos estudos clínicos  existentes não são metodologicamente adequados8. Assim apresentamos a seguir uma série de casos clínicos de depressão tratados exclusivamente com Homeopatia no Ambulatório de Homeopatia e Transtornos  Depressivos no SUS de Jundiaí. Metodologia Foram revisados os prontuários dos pacientes que tiveram sua primeira consulta  entre março e dezembro de 2006. Pacientes encaminhados ao ambulatório de Homeo­patia e transtornos depressivos pelo sistema de referência e contra-referência do SUS de Jundiaí passaram por uma  pré-consulta, na qual foram submetidos a uma entrevista clínica estruturada para  o diagnóstico da depressão, segundo os critérios do DSM-IV (SCID9). Aqueles que preencheram os critérios diagnósticos de um episódio depressivo  foram esclarecidos sobre a falta de evidências científicas da efetividade da  Homeopatia no tratamento da depressão e, após terem assinado um termo de  consentimento livre e esclarecido, foram agendados para o início do tratamento homeopático, no primeiro horário disponível. Antidepressivos eventualmente em  uso foram descontinuados de forma gradual até a ocasião da primeira consulta  homeopática. Nos casos relatados, as consultas ocorreram aproximadamente a cada sete  semanas e foram precedidas por uma avaliação do escore de depressão por meio  da aplicação da escala de Montgomery & Åsberg (MADRS). A escala MADRS foi escolhida por sua maior sensibilidade às mudanças na  sintomatologia depressiva10,11. Nessa escala, escores menores ou iguais a 10  caracterizam a remissão do episódio depressivo1. Cada paciente recebeu um medicamento individualizado para o seu caso de  doença, preparado e administrado de acordo com a metodologia hahnemanniana1 2. Utilizou-se a análise unidirecional de variância de medidas repetidas com última  observação levada à diante (LOCF) para comparação das avaliações em quatro  perío­dos. Quando se identificaram diferenças significativas, aplicou-se uma  análise post hoc, usando-se o teste de Bonferroni para comparações múltiplas13.  Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos. Este relato de casos clínicos foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da  FMJ. Resultados Nos sete meses entre março e outubro de 2006, foram atendidos 15 casos novos,  dos quais apenas um do sexo masculino. A idade variou de 23 a 70 anos, com  média de 43,1 anos, e a escolaridade, do 1º grau incompleto até o mestrado. A  tabela 1 resume as características sociodemográficas dos pacientes atendidos. A tabela 2 resume as comorbidades apresentadas pelos casos relatados e a  respectiva medicação convencional (quando em uso). O tempo transcorrido entre a primeira consulta e o primeiro retorno foi, em média, sete semanas (4 a 22 semanas). Os 15 pacientes compareceram ao primeiro  retorno, dos quais 12 foram reavaliados em relação ao escore de depressão. Treze pacientes compareceram ao segundo retorno, que ocorreu, em média, 7,5 semanas (4 a 14)  depois do primeiro, sendo todos avaliados em relação ao escore MADRS. Apenas  cinco pacientes já compareceram a um terceiro retorno. Dos 15 casos relatados, 14 (93%) apresentaram resposta terapêutica, e destes 13  (87%) evoluíram com remissão do episódio depressivo. Um paciente referiu piora  da ideação suicida na quarta semana, sendo medicado com fluoxetina e  encaminhado ao ambulatório de saúde mental, onde voltou a fazer tratamento  convencional, com melhora do quadro depressivo. A tabela 3 traz a duração da depressão e do episódio depressivo, os escores de  depressão MADRS pré-tratamento (basal) e no primeiro e segundo retornos, bem   como o medicamento homeopático utilizado no tratamento de cada paciente. O escore MADRS apresentou redução da média basal de 24,87 (± 5,81) para 9,73  (± 8,16) no primeiro retorno (p < 0,0001). A tabela 4 apresenta a média dos  escores MADRS em cada tempo de avaliação, considerando-se a última  observação levada adiante (LOCF). A figura 1 ilustra a evolução da média dos escores de depressão (LOCF) no  decorrer do tratamento homeopático. Durante o período de tratamento relatado, alguns casos também apresentaram  modificações importantes nas comorbidades. Os pacientes no 1 e no 5  emagreceram 15 e 8 kg, respectivamente. A paciente de no 9 apresentou remissão  das crises de pânico e a paciente de no 4 apresentou rebrotamento capilar na área de alopecia. Discussão Séries de casos clínicos estão no penúltimo degrau dos níveis de evidência  científica, ficando acima apenas da opinião de especialistas. No ápice da escala  estão os estudos randomizados e controlados e suas respectivas revisões  sistemáticas14. Uma revisão sistemática recente8 encontrou apenas dois estudos randomizados  sobre o tratamento homeo­pático da depressão como principal diagnóstico. Em  ambos foram identificados problemas metodológicos, como a não-descrição da  randomização e número insuficiente de pacientes recrutados, impedindo quaisquer conclusões sobre a eficácia do tratamento. Entre as causas apontadas para a escassez de publicações de qualidade que  avaliem o tratamento homeopático da depressão, incluem-se: Dificuldade em se desenvolver redes de tratamento homeopático que  permitam estudos com um grande número de pacientes. Falta de uma massa crítica de pesquisadores em homeopatia. Ausência de financiamento adequado para apoiar estudos de boa qualidade,  em um ou múltiplos centros. Desafios próprios à metodologia homeopática dentro da pesquisa em  medicinas alternativas e complementares (CAM), como a individualização do medicamento15. A melhora observada nos casos relatados pode ser resultado da remissão  espontânea do episódio depressivo, ou mesmo do efeito placebo, responsável, em  média, por 30% de resposta terapêutica em pacientes com depressão16. Para  avaliar a eficácia do tratamento homeopático, propusemos um estudo  randomizado, controlado e duplo-cego, comparando o uso da homeopatia com  placebo no tratamento da depressão, mas este não foi aprovado pela Comissão  Nacional de Ética em Pesquisa (parecer CONEP no 316/2005). O braço placebo  não foi aceito, tendo a CONEP sugerido a realização de um grupo-controle ativo,  tratado com um antidepressivo consagrado. Apesar dos questionamentos que possam ser feitos acerca da validade de estudos  sobre novas medicações contra depressão que não incluam um grupo placebo16, readequamos nosso projeto para comparar o tratamento homeopático a um  controle ativo (estudo em andamento), pois entendemos ser necessária a avaliação científica e imparcial da Homeopatia oferecida no SUS, conforme preconizam as diretrizes  do Ministério da Saúde. Agradecimento À Farmácia HN-Cristiano, de São Paulo, pela doação dos medicamentos  homeopáticos. Referências Keller MB. 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Órgão Oficial do Departamento e Instituto de Psiquiatria Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo